動(dòng)物麻醉機(jī)就這幾種氣體，它從哪里來(lái)？在哪里混合？如何進(jìn)入呼吸回路？后又去哪里？天天用，卻搞不懂原理，很扎心！

動(dòng)物麻醉機(jī)的基本組成

動(dòng)物麻醉機(jī)在工作中首先把高壓氣體 ( 空氣、氧氣 O2、 笑氣 N2O 等 ) 經(jīng)減壓閥減壓，得到壓力低且穩(wěn)定的氣體，再通過(guò)流量計(jì)、O2-N2O 比例調(diào)控裝置調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定流量和比例的混合氣體，進(jìn)入呼吸管路 。

麻醉劑經(jīng)揮發(fā)罐生成麻醉蒸氣，并控制所需定量的麻醉蒸氣進(jìn)入呼吸回路，隨混合氣體一起送給患者。

其主要有供氣裝置、蒸發(fā)器、呼吸回路、二氧化碳吸收裝置、動(dòng)物麻醉呼吸機(jī)、麻醉廢氣清除系統(tǒng)等組成。

（一）   供氣裝置

這部分主要有氣源、壓力表和減壓閥、流量計(jì)、配比系統(tǒng)組成。

手術(shù)室一般是由中心供氣系統(tǒng)提供氧氣，氧化亞氮，空氣。胃腸鏡室一般是鋼瓶氣源。這些氣體在初都是高壓的，必須經(jīng)過(guò)兩步減壓才能使用。于是就有了壓力表和壓力減壓閥。減壓閥 就是把原來(lái)高壓壓縮氣體降至可以安全使用的，恒定的低壓氣體，供麻醉機(jī)安全使用。一般高 壓氣筒滿(mǎn)筒時(shí)壓力為140kg/cm²，經(jīng)過(guò)減壓閥后，后降為3~4kg/cm²左右，也就是我們經(jīng) 常在教科書(shū)看見(jiàn)的0.3~0.4MPa,適用于麻醉機(jī)工作的恒定低壓。

流量計(jì)能準(zhǔn)確地控制和量化到達(dá)新鮮氣體出口的氣流量?，F(xiàn)在常見(jiàn)的還是懸浮轉(zhuǎn)子式流量 計(jì)。

打開(kāi)流量控制閥后，氣體可自由通過(guò)浮標(biāo)和流量管間的環(huán)形間隙。設(shè)定流速，浮標(biāo)在設(shè)定值位置平衡自由旋轉(zhuǎn)，此時(shí)氣流對(duì)浮標(biāo)向上的作用力等于浮標(biāo)自身重力。使用時(shí)，旋轉(zhuǎn)鈕不要用力過(guò)猛及懸擰過(guò)緊，否則容易導(dǎo)致頂針扭彎，或者閥座變形，使氣體關(guān)閉不全而漏氣。 為了防止麻醉機(jī)輸出低氧性的氣體，麻醉機(jī)還有流量計(jì)聯(lián)動(dòng)裝置和氧比例監(jiān)控裝置，使新鮮氣體出口輸出的氧濃度下限保持在25%左右。采用的是齒輪聯(lián)動(dòng)的原理。在N?O流量計(jì)鈕上， 倆齒輪之間用鏈條連接，O?旋轉(zhuǎn)一圈，N?O旋轉(zhuǎn)兩圈。當(dāng)單獨(dú)旋開(kāi)O?流量計(jì)針型閥時(shí)，N?O 流量計(jì)保持不動(dòng)；當(dāng)旋開(kāi)N?O流量計(jì)時(shí)，O?流量計(jì)隨之聯(lián)動(dòng)；兩個(gè)流量計(jì)均打開(kāi)時(shí)，逐漸關(guān) 閉O?流量計(jì)，N?O流量計(jì)也隨之聯(lián)動(dòng)下降。

另外，不知道大家有沒(méi)有觀察過(guò)流量計(jì)的順序問(wèn)題，其實(shí)這也有講究。也就是把氧流量計(jì)安裝在靠近共同出口處，萬(wàn)一在氧上風(fēng)位發(fā)生的漏口，這樣流失的大部分是N?O或者空氣，O? 損失少。當(dāng)然，它的順序也不能保證不發(fā)生因流量計(jì)破裂所致的低氧。

 （二）   麻醉?yè)]發(fā)罐（蒸發(fā)器）

麻醉?yè)]發(fā)罐（蒸發(fā)器）是一種能將液態(tài)的揮發(fā)性麻醉劑轉(zhuǎn)變成蒸汽，并按一定量輸入麻醉環(huán)路的裝置。各種蒸發(fā)器型號(hào)及各特點(diǎn)不少，但總體的設(shè)計(jì)原理如圖。 混合氣（也就是O?、N?O、空氣）進(jìn)入蒸發(fā)器后分為兩路，一路為不超過(guò)總量20%的小股氣流，進(jìn)入蒸發(fā)室?guī)С雎樽韯┱羝?；另一路為超過(guò)總氣流量約80%的較大股氣流量，直接進(jìn)入主氣道而輸入麻醉環(huán)路系統(tǒng)。終兩路氣流的分配比例取決于各路起到內(nèi)的阻力，后者通過(guò)濃度控制鈕進(jìn)行調(diào)節(jié)。

（三）   呼吸回路

現(xiàn)在臨床上常用的是循環(huán)回路系統(tǒng)，也就是CO?吸收式系統(tǒng)。它可分為半緊閉型和緊閉型。 半緊閉型是呼出氣經(jīng)過(guò)CO?吸收劑的吸收后，有部分重復(fù)吸入；緊閉型是呼出氣經(jīng)過(guò)CO?吸收 劑吸收后，全部重復(fù)吸入。看看結(jié)構(gòu)圖，APL閥關(guān)閉為緊閉系統(tǒng), APL閥打開(kāi)為半緊閉系統(tǒng), 2 個(gè)系統(tǒng)實(shí)際上就是 APL閥所處的2種狀態(tài)。

主要有7個(gè)部分組成：①新鮮氣源；②吸入、呼出單向閥；③螺紋管；④Y型接頭；⑤溢氣閥 或減壓閥（APL閥）；⑥儲(chǔ)氣囊；⑦CO?吸收罐。吸氣呼氣單向閥能確保氣體在螺紋管內(nèi)單向 流動(dòng)。另外每個(gè)部件的順利也是有講究的，一是為了氣體單向流動(dòng)，二是為了防止回路內(nèi)呼出 CO?的重復(fù)吸入。比起開(kāi)放型呼吸回路，這種半緊閉或者緊閉型呼吸回路能允許呼吸氣重復(fù)吸入，減少呼吸道水和熱的丟失，也能減輕手術(shù)室污染，麻醉藥的濃度也比較穩(wěn)定。但是有個(gè)明顯的缺點(diǎn)，它會(huì)增加呼吸阻力，而且呼出氣容易凝集在單向活瓣上，這就需要按時(shí)及時(shí)清理單向活瓣上的水。

在此我想理清一下APL閥的作用。

APL閥，也叫溢氣閥或減壓閥，英文全稱(chēng)是 adjustable pressure limiting，無(wú)論從中文還是英文，想必大家有點(diǎn)明白門(mén)路了，這個(gè)是限制呼吸管路壓力的閥門(mén)。手控下，如果呼吸管路內(nèi)的壓力高于APL的限制值，則氣體就從閥門(mén)跑出來(lái)，來(lái)降低呼吸管路內(nèi)的壓力。想想在輔助通氣時(shí)，有時(shí)候捏著皮球比較漲，就趕緊去調(diào) APL值，目的就是為了放放氣，降降壓力。當(dāng)然這個(gè)APL值一般都是30cmH?O。這是因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)，氣道峰壓要小于30 cmH?O，這樣發(fā)生氣胸的可能性就比較小了。

（四）   二氧化碳吸收裝置

吸收劑有鈉石灰和鈣石灰，還有鋇石灰，這個(gè)少見(jiàn)。因?yàn)橹甘緞┑牟煌?，吸?span>CO?后，顏色改變也不同。科室用的鈉石灰是顆粒狀，其指示劑是酚酞，新鮮時(shí)無(wú)色，耗竭后變?yōu)榉奂t色。早晨檢查麻醉機(jī)一定不要忽略它，好術(shù)前就更換，不要等到術(shù)中用完了才想起來(lái)更換。

（五）   動(dòng)物麻醉呼吸機(jī)

與恢復(fù)室的動(dòng)物呼吸機(jī)相比較，動(dòng)物麻醉呼吸機(jī)的呼吸模式比較簡(jiǎn)單。所需要的動(dòng)物呼吸機(jī)只能夠改變通氣量、呼吸頻率和吸呼比，能運(yùn)行IPPV，基本上就能使用。自主呼吸的吸氣期，膈肌收 縮，胸廓擴(kuò)張，胸內(nèi)負(fù)壓增大，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺泡內(nèi)。機(jī)械呼吸時(shí)，則多利用正壓形成壓力差，將麻醉氣流壓入肺泡，停止正壓時(shí)借胸、肺組織彈性回縮，產(chǎn)生與大氣壓的壓差，將肺泡氣排向體外。因而動(dòng)物呼吸機(jī)具備四項(xiàng)基本的功能，即充氣、吸氣向呼 氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣體以及呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。

驅(qū)動(dòng)氣與呼吸回路是互相隔離的，驅(qū)動(dòng)氣是在風(fēng)箱盒內(nèi)，而呼吸回路氣體是在呼吸皮囊內(nèi)。吸氣時(shí)，驅(qū)動(dòng)氣進(jìn)入風(fēng)箱盒，其內(nèi)的壓力升高，動(dòng)物呼吸機(jī)釋放閥門(mén)首先關(guān)閉，這樣氣體不會(huì)進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng)，這樣一來(lái)，呼吸皮囊內(nèi)的麻醉用氣體受到壓縮，就被擠入病人氣道了。 呼氣時(shí)，驅(qū)動(dòng)氣離開(kāi)風(fēng)箱盒，風(fēng)箱盒內(nèi)的壓力降至大氣壓，但呼氣先充滿(mǎn)呼氣皮囊，這是因?yàn)?這個(gè)閥門(mén)里面有個(gè)小球，有重量，只有當(dāng)風(fēng)箱內(nèi)的壓力超過(guò)2~3cmH?O時(shí)，這個(gè)閥門(mén)才會(huì)打開(kāi)，也就是多于的氣體才能通過(guò)它進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng)。這個(gè)上升型的風(fēng)箱會(huì)產(chǎn)生 2~3cmH?O的PEEP（呼氣末正壓）。動(dòng)物呼吸機(jī)的呼吸周期切換，有3種基本模式，即定容、定壓及定時(shí)切換。目前多數(shù)麻醉呼吸器采用的是定容切換模式，即在吸氣相時(shí)將預(yù)設(shè)的潮氣量， 送入病人的呼吸道直至肺泡，以完成吸氣相，而后切換到預(yù)設(shè)時(shí)間的呼氣相，由此構(gòu)成呼吸周 期，其間預(yù)設(shè)的潮氣量、呼吸頻率及呼吸比值是三項(xiàng)調(diào)整呼吸周期的主要參數(shù)。

（六）   廢氣清除系統(tǒng)

顧名思義，就是處理廢氣的，防止手術(shù)室的污染。這個(gè)廢氣管道不能堵塞，否則氣體都被擠入患者肺內(nèi)了，后果可想而知。

寫(xiě)到這里，也就是對(duì)麻醉機(jī)有個(gè)宏觀上的了解，把這幾部分聯(lián)系起來(lái)，動(dòng)起來(lái)，就是麻醉機(jī)的工作狀態(tài)了。

關(guān)于麻醉機(jī)你必須搞懂的3個(gè)知識(shí)點(diǎn)： 半緊閉回路 VS 半開(kāi)放回路 可以說(shuō)，通過(guò)字面意思，很難理解「半緊閉」和「半開(kāi)放」有什么區(qū)別（根本就沒(méi)有區(qū)別吧！）。不用糾結(jié)了，看看現(xiàn)代麻醉學(xué)中是怎么定義的。

半開(kāi)放式：無(wú)CO2吸收裝置，有部分呼出氣體被重復(fù)吸入；

半緊閉式：有 CO2吸收裝置，大部分呼出氣體被重復(fù)吸入；

緊閉式：有 CO2吸收裝置，呼出氣體全部被重復(fù)吸入；

APL 閥的作用

手動(dòng)通氣（Man）模式：

手動(dòng)通氣時(shí)應(yīng)調(diào)整 APL 閥在合適的數(shù)值（20-30 cmH2O）。通過(guò) 手捏皮球，給予正壓通氣，當(dāng)進(jìn)氣時(shí)壓力超過(guò)限壓閥的設(shè)定值時(shí)，多余氣體通過(guò) APL 閥排 出。

自主呼吸（Spont）模式：

自主呼吸時(shí)應(yīng)把 APL 閥調(diào)整在“全開(kāi)”的狀態(tài)。自主呼吸是通過(guò)胸腔的負(fù)壓吸氣，因此，只有在呼氣相通過(guò) APL 閥排除多余氣體。

機(jī)械通氣時(shí)，多余的氣體經(jīng)由壓力緩解閥（不同于 APL 閥）排出。所以，與 APL 閥的值無(wú)任 何關(guān)系。

螺紋管和死腔量的關(guān)系

答案是“螺紋管的大小、長(zhǎng)短與死腔量無(wú)關(guān)”。

所謂的死腔就是指參與通氣但未參與氣體交換的那一部分，也就是 Y 型接頭和氣管導(dǎo)管的部 分或面罩或喉罩的空腔。 螺紋管的順應(yīng)性（膨脹容積）和氣體壓縮（壓縮容積）可增加無(wú)效腔，但這種效應(yīng)產(chǎn)生的影響微乎其微注。

關(guān)于吸入麻醉必須知道的3個(gè)概念：

 MAC值（小肺泡濃度）：

能使50%的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化刺激（如切皮）無(wú)動(dòng)作反應(yīng)的下限吸入麻醉劑肺泡濃度。 摩根麻醉學(xué)中寫(xiě)道：大體上1.3MAC的任何吸入麻醉藥都可以抑制95%患者對(duì)傷害性刺激的動(dòng) 作反應(yīng)； 因此，在沒(méi)有麻醉深度和呼氣末麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)的情況下，我們的目標(biāo)就是控制吸入麻醉劑的肺泡濃度（平衡狀態(tài)下，麻醉藥物肺泡分壓=動(dòng)脈分壓=中樞神經(jīng)系統(tǒng)分壓）。

假設(shè)我們控制的很理想，吸入麻醉劑的濃度保持在1.3MAC，那么隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肺泡內(nèi)的麻醉氣體分壓與血中氣體分壓相平衡，達(dá)到我們所需要的理想麻醉狀態(tài)。

血/氣分配系數(shù)：

麻醉氣體在血中和肺泡中達(dá)到平衡時(shí)兩個(gè)濃度的比值。 血/氣分配系數(shù)越小，升高血中麻醉氣體的分壓越快，誘導(dǎo)越快；同樣，蘇醒期清除的也快。

時(shí)間常數(shù)：

當(dāng)容器內(nèi)的氣體有62.3%被新鮮氣體所占據(jù)的時(shí)間稱(chēng)為1個(gè)時(shí)間常數(shù)。

通常需要3個(gè)時(shí)間常數(shù)，容積內(nèi)95%的氣體被新鮮氣體混合占據(jù)，可以看做吸入麻醉劑的吸入過(guò)程。 

換句話說(shuō)，不是你揮發(fā)罐一開(kāi)到3，肺泡內(nèi)的濃度就能達(dá)到3。 如果想要快速改變肺泡內(nèi)的麻醉氣體濃度，應(yīng)增加新鮮氣流量，時(shí)間常數(shù)與氣流量呈反比